Tener un seguro médico puede reducir de manera significativa el costo de una enfermedad, pero no necesariamente elimina los gastos que debe asumir el paciente. Copagos, diferencias en procedimientos y medicamentos pueden representar miles de pesos para una familia que depende de un salario mensual.
El caso de Margot refleja esta situación. Con un ingreso aproximado de RD$30,000 mensuales y afiliada al régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud, comenzó a presentar problemas digestivos y posteriormente fue diagnosticada con una infección por Helicobacter pylori. Para confirmar el diagnóstico tuvo que realizarse una gastroscopia con biopsia cuyo costo superó los RD$20,000, aunque el seguro redujo el monto que tuvo que pagar a unos RD$4,000 y algo.
Los gastos continuaron con el tratamiento médico. Entre los medicamentos prescritos estuvieron amoxicilina, vonoprazán y esomeprazol. De acuerdo con la documentación del caso, la amoxicilina tuvo un costo aproximado de RD$700, el vonoprazán de RD$5,600 y el esomeprazol de RD$3,000. Sumados al desembolso realizado por la gastroscopia y la biopsia, los gastos directos superaron los RD$13,000.
Ese monto representa más del 43 % de un salario mensual de RD$30,000. La cantidad podría aumentar si se agregan consultas, análisis, transporte, otros medicamentos o ingresos dejados de percibir por días de trabajo perdidos. En el caso de Margot, el vonoprazán no recibió cobertura, según la documentación de su tratamiento.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) explica que el seguro contempla porcentajes de cobertura y copagos según las prestaciones y las condiciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS). Una orientación publicada en septiembre de 2026 señala coberturas de 90 % para procedimientos quirúrgicos, 80 % para procedimientos de análisis y 70 % para medicamentos ambulatorios, sujeto a las condiciones y límites correspondientes. Mientras tanto, datos de la ENHOGAR-MICS 2025 de la Oficina Nacional de Estadística indican que el 74.5 % de la población tiene seguro médico y el 25.5 % no cuenta con cobertura.
